| Pilih Produk Anda
|
Ultra Medic Rider (Kad Perubatan)
Intelek
Harmoni
Prisma
Prisma Plus
Mabrur |
| Anggaran Sumbangan Anda
|
RM400 ke atas
RM350 - RM400
RM300 - RM350
RM250 - RM300
RM200 - RM250
RM150 - RM200
RM100 - RM150
RM100 ke bawah |
| Kala Sumbangan
|
Bulanan
Suku Tahunan
Setengah Tahunan
Tahunan |
| Nama
|
|
| No.Kad Pengenalan
|
|
| No. Telefon
|
|
| Alamat
|
|
| Jantina
|
Lelaki
Perempuan |
| Pekerjaan
|
|
| Anggaran Pendapatan Sebulan
|
|
| Merokok @ Tidak
|
Ya
Tidak |
| Alamat Email
|
|
| Pernah Menghidap Sebarang Penyakit Kritikal?(Jika Ya nyatakan penyakit anda di maklumat lain)
|
Ya
Tidak |
| Maklumat Lain
|
|
|
|
Mendapat Manfaat Penyakit Kritikal Manfaat Indemniti akibat kemalangan Manfaat Khairat Kematian Mendapat Manfaat Elaun Hos...
No comments:
Post a Comment